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加入申し込み手続き

『愛知県いきいき生活協同組合』 御中

私は、『愛知県いきいき生活協同組合』の趣旨に賛同し、『愛知県いきいき生活協同組合』の内容を承認の上、下記の通りの加入の申し込みをいたします。この書面に私が記入した告知事項と相違ないことを誓約いたします。

お申込者データ

※半角カタカナや当用漢字以外は文字化けの一因となりますのでお控えください。
お申込み日 【必須】
平成   月 
お名前 【必須】
(姓)   (名)
フリガナ 【必須】
(姓)   (名)
性 別 【必須】
男性   女性
生年月日 【必須】
年  月  日生まれ
年 齢 【必須】
お電話 【必須】
携帯電話  
メールアドレス 【必須】
ご住所 【必須】

家族構成

性別 生年月日 お名前  
男性
女性
明治 大正
昭和 平成
(漢 字)
(フリガナ)
既婚
未婚
男性
女性
明治 大正
昭和 平成
(漢 字)
(フリガナ)
既婚
未婚
男性
女性
明治 大正
昭和 平成
(漢 字)
(フリガナ)
既婚
未婚
男性
女性
明治 大正
昭和 平成
(漢 字)
(フリガナ)
既婚
未婚
男性
女性
明治 大正
昭和 平成
(漢 字)
(フリガナ)
既婚
未婚

家族構成

  一口 5,000円  【必須】
   ※

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